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九种疗法大比拼!克罗米芬抵抗的PCOS患者哪种促排卵效果最好?

克罗米芬已被证明在PCOS患者促排卵中有良好效果,一直作为一线诱导排卵剂。PCOS中相当大比例的克罗米芬抵抗 (CCR)患者,直接采取了IVF来获得更高的累积妊娠率。但是,PCOS患者更容易发生OHSS的情况不能轻视。因此,在CCR-PCOS患者进行IVF之前,应该发展更有效的促排卵方法,尤其是单个排卵,以最小化医疗花费,减少OHSS和多胎妊娠的发生率。

 

对于CCR-PCOS患者已经有几种推荐的有效促排卵方法。首先是促性腺激素,包括FSH和hMG,被称为CC不敏感患者的二线治疗。但使用过程中,超出预期的OHSS和多胎妊娠率使临床医生在选择FSH或hMG中犯了难。第二,来曲唑通过特异性和可逆性地阻断雌激素的合成,诱导排卵,但在CCR-PCOS患者中疗效仍不清楚。第三,二甲双胍虽能改善胰岛素抵抗和高雄激素血症,提高代谢情况和生殖结局,但是二甲双胍改善生殖结局的程度仍需要进一步调查。第四,腹腔镜卵巢打孔(LOD)可能通过减少雄激素和LH的浓度,提高FSH浓度来改善激素水平,但是单侧打孔(ULOD) 和双侧打孔(BLOD) 的有效性仍在激烈的争论中。最后,最常用的是联合治疗,如,二甲双胍+CC,二甲双胍+来曲唑。然而,这些治疗的有效性尚不明确。因此,研究人员以CC作为对照组,来比较其他治疗对CCR-PCOS患者的有效性。

 

研究人员使用多重疗法荟萃分析方法,也称为网状荟萃分析,通过直接和间接的比较整合数据对疗效进行排名。

 

研究共纳入了26个随机临床试验,包括2722名受试者和9种治疗方法:CC、来曲唑、二甲双胍、二甲双胍+来曲唑、二甲双胍+CC、FSH、hMG、ULOD、BLOD、FSH和hMG,诱导单个排卵。

 

26个临床试验的比较方法

 

 

受试者人数

 

 

研究证据质量的评估

 

证据质量评估,漏斗图视觉上不对称,说明可能存在发表偏倚。网状meta分析的整体质量通过GRADE四步法评估。

 

结果的直接比较:

 

研究人员整合研究进行传统的成对meta分析,与通过随机效应或固定效应模型对相同干预进行比较。直接比较显示二甲双胍+CC在活产率(0.29 (0.09–0.95), p = 0.04)和排卵率(0.53 (0.41–0.69), p = 0.00)方面低于二甲双胍+来曲唑。二甲双胍+CC的流产率(8.42 (1.12–63.52), p = 0.04)显著高于二甲双胍+来曲唑。此外,二甲双胍+来曲唑在提高妊娠率方面也优于二甲双胍+CC (0.42 (0.18–1.01), p = 0.05)。FSH组的排卵率,活产率和妊娠率也高于二甲双胍+CC组。 BLOD组的妊娠率显著低于hMG组 (0.49 (0.32–0.73), p = 0.00)。此外, ULOD和BLOD组的妊娠率,活产率,流产率和排卵率相近。

 

总结如下:

 

✪FSH和二甲双胍+来曲唑都比CC治疗在提高妊娠率和活产率方面更有效。

✪hMG组的妊娠率显著高于BLOD, ULOD和CC组。

✪二甲双胍+来曲唑组的排卵率显著高于BLOD, CC, 来曲唑,二甲双胍和二甲双胍+CC组。

✪网状meta分析显示二甲双胍+来曲唑组的流产率显著低于二甲双胍+CC组。

✪至于多胎妊娠率,BLOD 组的发生率显著低于CC,FSH或二甲双胍+CC组。

 

使用ADDIS 软件(V.1.16.7.)对评估的结果进行了排名。如下图。根据可能性的排名,hMG 和二甲双胍+来曲唑组在妊娠率(0.71 和 0.17)和活产率(0.26 和0.64)方面有最高的可能性排在第一位,在流产率方面有最高的可能性排在最后一位。总的来说,三种最无效的方法是CC, ULOD和 BLOD。

 

 

最后,研究人员指出,由于证据质量低,并且置信区间较大,需要对网状分析的结果谨慎解读,目前的研究结果分析证明尚没有足够的高质量证据可以对患有CCR-PCOS患者的诱导排卵治疗进行明确推荐,但除了FSH和hMG,二甲双胍+来曲唑的有效性相对其他疗法仍处在第一位。

 

目前临床共识建议促性腺激素(hMG或 FSH)疗法,来曲唑,LOD和添加二甲双胍作为CCR-PCOS患者的常规选择。尽管严密监测,也很难通过促性腺激素疗法获得单个排卵。为了避免多胎妊娠和OHSS,很多夫妻可能被迫取消周期和避孕。因此,比较上述疗法的有效性以简化临床操作十分重要。除此之外,仍需根据当地条件,体征和患者的喜好选择治疗方式。

 

原始出处:

Yiping Yu, Lanlan Fang, Ruizhe Zhang et al. Comparative effectiveness of 9 ovulation-induction therapies in patients with clomiphene citrate-resistant polycystic ovary syndrome: a network meta-analysis. Sci Rep. 19 June 2017.

https://www.nature.com/articles/s41598-017-03803-9#supplementary-information

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